KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
CEDERA KEPALA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Trauma kepala merupakan salah satu penyebab utama kematian pada kasus-kasus kecelakaan lalu lintas. Di Inggris misalnya, setiaptahun sekitar 100.000 kunjungan pasien ke rumah sakit berkaitan dengan trauma kepala yang 20% di antaranya terpaksa memerlukan rawat inap. Meskipun dalam kenyataannya sebagian besar trauma kepala bersifat ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus, pada kelompok trauma kepala berat tidak jarang berakhir dengan kematian atau kecacatan. Di RS Panti Nugroho Pakem Yogyakarta insidensi cedera kepala di instalasi gawat darurat (IGD) dalam triwulan I tahun 2005 cukup tinggi yaitu menempati urutan ke 5 dari seluruh kunjungan ke IGD.
B. TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu mempelajari asuhan kegawat daruratan dalam masalah cidera kepala.
TUJUAN KHUSUS
1. Mahasiswa memahami pengertian cidera kepala
2. Mahasiswa dapat memahami konsep dasar masalah cidera kepala.
3. Mahasiswa dapat memahami konsep asuhan kegawatdaruratan
BAB II
ISI
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Cedera kepala adalah serangkainan kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Mendis ,RS DR Sardjito)
Cendera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000)
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak, tanpa terputusnya kontinuitas otak.(Paula Kristanty,dkk 2009)
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (acceleasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serata notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tingkat pencegahan. (Musliha, 2010)
2. Etiologi
a. Kecelakaan lalu lintas
b. Kecelakaan kerja
c. Trauma pada olah raga
d. Kejatuhan benda
e. Luka tembak
3. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala. Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale) dan adanya peningkatan tekanan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.
4. Patofisiologi
Akibat dari trauma/ cedera kepala akan mengakibatkan fragmentasi jaringan dan kontusio atau akan mengakibatkan cedera jaringan otak sehingga menyebabkan sawar darah otak (SDO) rusak yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan TIK ( Tekanan Intra Kranial ), yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis ( penurunan PH dan peningkatan PCO2) dan kerusakan sawar darah otak lebih lanjut. Siklus ini akan berlanjut hingga terjadi kematian sel dan edema.
5. Pathway
Trauma Kepala, Benturan, akselerasi, deselerasi
Cedera primer / langsung cedera skunder / tidak langsung
Kerusakan saraf otak
Laserasi
ADO
Suplai nutrisi keotak
As. Laktat Perubahan metabolisme anaerob produk ATP
Vasodilatasi cerebri Hipoxia Energi <
ADO Edema jaringan otak Fating
Penekanan pembuluh darah
dan jaringan cerebral Pe TIK Nyeri akut
-mual Gg. Persepsi sensori
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif - muntah
Kerusakan memor
Gg. Pertukaran gas Nutrisi kurang
(buku ajar KMB, hal.274)
6. Teori Asuhan Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d. penurunan pertukaran sel
Intervensi:
• Kaji status neurologis setiap 1-2 jam sekali
R/ mengetahui adanya perubahan tingkat neurologis dan status neurologis
• Ukur TTV tiap 1-2 jam sekali
R/ memantau TTV, penurunan tekanan perfusi jaringan, peningkatan TIK
• Tinggikan bagian kepala pada tempat tidur klien 30°
R/ mencegah peningkatan tekanan intra srebral
• Beri antiemetik atau pengisapan nasogastrik
R/ mencegah terjadinya mual-muntah, yang memungkinkan terjadinya peningkatan TIK dan aspirasi
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. nyeri
Intervensi:
• Kaji pernapasan klien (lebih kurang 4jam sekali)
R/ mendeteksi tanda-tanda awal gangguan
• Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman untuk ekspansi dada
R/ memudahkan bernapas
• Lakukan fisioterapi dada
R/ meningkatkan bersihan jalan napas
• Berikan obat nyeri
R/ mengurangi nyeri
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium (darah)
b. X-Ray,
c. foto tengkorak 3 posisi
d. CT scan
e. Foto cervical bila ada tanda-tanda fraktur cervical
f. Rontgen
B. KONSEP ASUHAN KEGAWAT DARURATAN
Tiwi 19 th datang ke UGD RS muntilan di antar polisi. Menurut keterangan dari polisi bahwa tiwi habis kecelakaan menabrak mobil. Motronya tergilas mobil,tiwi terpental sejauh 3 meter, helm yang di pakai juga pecah. Hasil pemeriksaan di ketahui: tampak mengeluarkan darah dari telinga, mulut dan tangan serta pinggang. Terdengar suara gargling.GCS : 3 V: 2 M: 4. (sopor) TD 100/80 mmHg N: 85x/mnt S: 360C RR: 20x/mnt.
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Nn. P DENGAN CIDERA KEPALA BERAT
DI UGD RS MUNTILAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Nn.T
Umur : 19 th
Agama : islam
Pekerjaan : -
Jenis kelamin : perempuan
Diagnosa medis : CKS
Tanggal MRS : 19 maret 2013
Tanggal pengkajian : 20 maret 2013
Nama penanggung jawab : Kepolisian
B. DATA FOKUS
1. keluhan utama :
Pasien kecelakaan lalu lintas, saat datang ke UGD pasien mengeluarkan darah dari telinga,mulut dan tangan serta pinggang.
a. Airway : terdengar suara gargling ( suara abnormal pada pernafasan dengan karakteristik suara seperti berkumur)
b. Breathing :
• Inspeksi : RR=20x/menit, tampak mengeluarkan darah dari tellinga,mulut,dan tangan serta pinggang
• Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri
• Perkusi : suara paru resonan.
• Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi).
c. Circulation :
• Kesadaran umum : Somnolen
• TD : 100/80 mmHg, N : 85x/menit, S : 36 0C
• Perdarahan : telinga,mulut ,tangan serta pinggang
d. Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : E3 V2 M5
e. Eksposure : tampak mengeluarkan darah dari tellinga,mulut,dan tangan serta pinggang
2. Riwayat penyakit sekarang : cidera kepala sedang
3. Riwayat penyakit dahulu : tak terkaji
C. PENGKAJIAN
1. Blood : tidak dilakukan pemeriksaan darah (laboratorium)
2. Breathing : sesak, takipneu, RR = 20x/menit
3. Blader : -
4. Bowel : -
5. Bone : (-) tunggu hasil foto rontgen cervical dan thorak
D. TERAPI MEDIS
1. Oksigen : 4L/menit, pemenuhan kebutuhan O2
2. Infus RL : 16 tpm/menit, pengganti cairan
3. Injeksi :
• Piracetam 3 gr (IV), untuk infark serebral
• Brainact 1 amp (IV), membantu memulihkan kerja otak (pascatrauma)
• Dexametason 1 amp (IV), anti inflamasi dan anti alergi
• Ranitidin 1 amp (IV), asam lambung (mencegah terjadinya mual-muntah)
4. obat oral :
• amoxicillin 3x500mg, antibiotik
E. ANALISA DATA
No Tanggal dan jam pengkajian Data Subyektif Data Obyektif
- menurut keterangan penolong klien mengalami kecelakaan lalu lintas
- penolong mengatakan jika klien terpental sejauh 3 meter 1. keluar darah dari telinga, mulut, tangan, pinggang
2. suara gargling
3. TD 100/80 mmHg
4. N 85x/menit
5. S 36°C
6. RR 20x/menit
7. GCS : E3 V2 M4
8. kesadaran: somnolen
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal/ jam Symtoms
(DO-DS) Etiologi Problem Diagnosa
1. DS:
• menurut keterangan penolong klien mengalami kecelakaan lalu lintas
• penolong mengatakan jika klien terpental sejauh 3 meter
DO:
• GCS : E3 V2 M4
• kesadaran: somnolen
• TD 100/80mmHg
• N 85x/menit
• S 36°C
• RR 20x/menit Penurunan pertukaran sel Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan pertukaran sel
2. DS:
• menurut keterangan penolong klien mengalami kecelakaan lalu lintas
• penolong mengatakan jika klien terpental sejauh 3 meter
DO:
• suara gargling
• TD 100/80mmHg
• N 85x/menit
• S 36°C
• RR20x/menit Nyeri Ketidakefektifan pola napas Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri
G. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal/ jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil (NOC) Intervensi
(NIC) Rasional
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan pertukaran sel Setelah dilakukan tindakan selama 1x24jam, masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
• Tingkat kesadaran klien menunjukan kemajuan (composmentis)
• TTV dalam rentang normal • Kaji status neurologis setiap 1-2 jam sekali
• Ukur TTV tiap 1-2 jam sekali
• Tinggikan bagian kepala pada tempat tidur klien 30°
• Beri antiemetik atau pengisapan nasogastrik mengetahui adanya perubahan tingkat neurologis dan status neurologis
memantau TTV, penurunan tekanan perfusi jaringan, peningkatan TIK
mencegah peningkatan tekanan intra srebral
mencegah terjadinya mual-muntah, yang memungkinkan terjadinya peningkatan TIK dan aspirasi
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. nyeri
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24jam, masalah ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
• klien bernapas secara efektif
• frekuensi napas dalam rentang normal
• TTV dalam rentang normal • Kaji pernapasan klien
• Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman untuk ekspansi dada
• Lakukan fisioterapi dada
• Berikan obat nyeri
mendeteksi tanda-tanda awal gangguan
memudahkan bernapas
meningkatkan bersihan jalan napas
mengurangi nyeri
H. IMPLEMENTASI
No Tanggal/ jam Diagnosa Implementasi Respon
(DS- DO) Paraf
1. 1, 2 Mengkaji kondisi klien dan mengukur TTV DS:
menurut keterangan penolong klien mengalami kecelakaan lalu lintas
penolong mengatakan jika klien terpental sejauh 3 meter
DO:
keluar darah dari telinga, mulut, tangan, pinggang
suara gargling
TD 100/80 mmHg
N 85x/menit
S 36°C
RR 20x/menit
GCS : E3 V2 M4
kesadaran: somnolen
1, 2 Memasang infus RL 20tpm DS:
DO:
Melalui IV
2 Mengkaji status pernapasan klien DS:
DO:
RR 20x/menit
1, 2 Membantu memposisikan tidur klien semi fowler DS:
DO:
TD 100/80 mmHg
N 85x/menit
S 36°C
RR 20x/menit
GCS : E3 V2 M4
kesadaran: somnolen
2 Memasang O2 4liter DS:
DO:
Klien tampak gelisah
1, 2 Memberikan terapi:
Piracetam 3 gr
Brainact 1 amp
Dexametason 1 amp
Ranitidin 1 amp DS:
DO:
Obat masuk via IV, obat masuk dengan baik
I. EVALUASI
J.
No Tanggal/ jam Diagnosa Respon
(SOAP) Paraf
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan pertukaran sel S:
menurut keterangan penolong klien mengalami kecelakaan lalu lintas
penolong mengatakan jika klien terpental sejauh 3 meter
O:
keluar darah dari telinga, mulut, tangan, pinggang
suara gargling
TD 100/80 mmHg
N 85x/menit
S 36°C
RR 20x/menit
GCS : E3 V2 M4
kesadaran: somnolen
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
BAB III
PEMBAHASAN
A. pengkajian kendala selama melakukan pemahaman terhadap kasus, termasuk data yang perlu di tambahkan untuk mendukung diagnosa keperawatan utama.
1. Gejala Cidera Kepala
a. Nyeri kepala
b. Kesadaran menurun
c. Bingung
d. Mengantuk
e. Menarik diri
f. Berpikir lambat
g. Kejang
h. Udem pupil, (Buku ajar KMB, hal.283)
B. Diagnosa
• Alasan mengangkat diangnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan pertukaran sel
Karena menurut data yang di dapat klien mengalami penurunan kesadaran dan dari pemeriksaan di dapatkan: DO:
TD 100/80 mmHg
N 85x/menit
S 36°C
RR 20x/menit
GCS : E3 V2 M4
kesadaran: somnolen
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. nyeri
Karena menurut DO yang bermasalah ada dalam pola pernafasan yang abnormal yaitu RR : 20x/mnt.
• Alasan pemrioritaskan diagnosa keperawatan
Diagnosa prioritas pertama yang kami angkat adalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan pertukaran sel, karena kesadaran klien masih belum stabil jadi harus di kaji terlebih dahulu, yang diperkuat dengan DS dan DO sbb:
DS:
menurut keterangan penolong klien mengalami kecelakaan lalu lintas
penolong mengatakan jika klien terpental sejauh 3 meter
DO:
keluar darah dari telinga, mulut, tangan, pinggang
suara gargling
TD 100/80 mmHg
N 85x/menit
S 36°C
RR 20x/menit
GCS : E3 V2 M4
kesadaran: somnolen
• Intervensi
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d. penurunan pertukaran sel
Intervensi:
• Kaji status neurologis setiap 1-2 jam sekali
R/ mengetahui adanya perubahan tingkat neurologis dan status neurologis
• Ukur TTV tiap 1-2 jam sekali
R/ memantau TTV, penurunan tekanan perfusi jaringan, peningkatan TIK
• Tinggikan bagian kepala pada tempat tidur klien 30°
R/ mencegah peningkatan tekanan intra srebral
• Beri antiemetik atau pengisapan nasogastrik
R/ mencegah terjadinya mual-muntah, yang memungkinkan terjadinya peningkatan TIK dan aspirasi
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. nyeri
Intervensi:
• Kaji pernapasan klien (lebih kurang 4jam sekali)
R/ mendeteksi tanda-tanda awal gangguan
• Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman untuk ekspansi dada
R/ memudahkan bernapas
• Lakukan fisioterapi dada
R/ meningkatkan bersihan jalan napas
• Berikan obat nyeri
R/ mengurangi nyeri
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
Dalam konsep dasar penyakit cidera kepala dapat di simpulkan pengertian cidera kepala adalah serangkainan kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Mendis ,RS DR Sardjito)
Konsep kegawat daruratan diagnosa utamanya menurut prioritas utama masalahnya adalah
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d. penurunan pertukaran sel
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. nyeri
B . Saran
Penulis sadar Asuhan Keperawatan yang di buat oleh penulis memiliki banyak kekurangan. Sehingga penulis berharap kritik dan saran dari pembaca untuk kesempurnaan Asuhan Keperawatan selanjutnya.
Daftar Pustaka
Jong at al, 1977, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta.
Joanne et al, Nursinbg Intervention Calsification, Mosby, USA
Swearingen. 2001. keperawatn Medikal Bedah. EGC. Jakarta
Nanda. 2004. Nursing Diagnosis A Guide to Planning Care
Musliha,2010.keperawatan gawat darurat nuha medika, yogyakarta.
Paula kristanti 2009,asuhan keperawatan gawat darurat,jakarta trans info media.
Taylor, M.Cynthia dan Sheila Sparks Ralph, 2011, Diagnosa Keperawatan dengan Rencana Asuhan,EGC: Jakarta.
www.Us.Elsevierhealth.
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar