Strabismus

PENYAKIT KONGENITAL:

STRABISMUS

BAB I

PENDAHULUAN

1.1     Latar Belakang

Faal penglihatan yang optimal dicapai seseorang apabila bayangan benda yang dilihat oleh kedua mata dapat diterima setajam-tajamnya olh kedua fovea, kemudian secara simultan (serentak) dikirim ke susunan saraf pusat untuk di olah menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. Faal penglihatan optimal seperti tersebut diatas, yang terjadi pada semua arah penglihatan disebut  sebagai penglihatan binokular yang normal.

Agar terjadi penglihatan binokular yang normal, diperlukan persyaratan utama, berupa :

§ Bayangan yang jatuh pada kedua fovea sebanding dalam ketajaman maupun ukurannya, hal mana berarti bahwa tajam penglihatan pada kedua mata tidak terlalu berbeda aniseikonia (ukuran benda yang dilihat masing-masing mata tidak sama besar)

§ Kedudukan kedua mata dalam setiap arah penglihatan adalah sedemikian hingga bayangan benda yang menjadi perhatiannnya akan selalu jatuh tepat pada kedua fovea. Kdudukan kedua mata ini adalah suatu rsultante kerjasama seluruh otot-otot ekstrinsik pergerakan bola mata.

§ Susunan saraf pusat mampu menerima rangsangan yang datang dari kedua retina dan menyatukan menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal.

Apabila salah satu dari ketiga persyaratan tersebut diatas tidak terpenuhi, maka akan timbul keadaan penglihatan binokular yang tidak normal.

Juling atau strabismus berarti suatu kelainan kedudukan bola mata dan bisa terjadi pada arah atau jarak penglihatan tertentu saja, misalnya kelainan kedudukan untuk penglihatan jarak jauh saja atau ke arah atas saja, atau terjadi pada semua arah dan jarak penglihatan.

Kata juling pada saat ini sering digunakan dalam pengertian suatu cabang ilmu penyakit mata yang mempelajari kelainan penglihatan binokular yang disebabkan oleh tidak adanya satu atau lebih persyaratan tersebut di atas. Nama lain yang lebih tepat untuk juling adalah visual sensoris motor anomalies.

1.2     Tujuan

A.    Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami tentang salah satu contoh penyakit kongenital (bawaan) yaitu strabismus.

B.     Tujuan Khusus

§  Mahasiswa dapat memahami pengertian atau definisi strabismus

§  Mahasiswa dapat memahami jenis-jenis strabismus

§  Mahasiswa dapat memahami penyebab dari strabismus

§  Mahasiswa dapat memahami tanda pada penderita strabismus

§  Mahasiswa dapat memahami patofisiologi dari penyakit strabismus

§  Mahasiswa dapat memahami penatalaksanaan pada penyakit strabismus

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian

Strabismus atau mata juling adalah suatu kondisi dimana kedua matatampak tidak searah atau memandang pada dua titik yang berbeda.

Dalam keadaan normal, kedua mata kita bekerja sama dalam memandang suatu obyek. Otak akan memadukan kedua gambar yang dilihat oleh kedua mata tersebut menjadi satu gambaran tiga dimensi yang memberikan persepsi jarak, ukuran dan kedalaman (depth perception).

Ada beberapa jenis strabismus yang bisa kita amati langsung dengan meminta pasien memandang lurus ke depan.

§  Ketika satu mata memandanglurus ke depan maka mata sebelahnya dapat saja memandang ke dalam (esotropia),

§  Ketika satu mata memandang lurus ke depan maka mata sebelahnya dapat saja memandangke luar (exotropia),

§  Ketika satu mata memandang lurus ke depan maka mata sebelahnya dapat saja memandangke bawah (hipotropia), atau

§  Ketika satu mata memandang lurus ke depan maka mata sebelahnya dapat saja memandangke atas (hipertropia).

Ini terjadi sekitar 2% pada anak-anak baik laki-lakimaupun perempuan.

Ketika kedua mata memandang tidak searah maka akan ada duagambar yang dikirim ke otak. Pada orang dewasa hal ini menyebabkantimbulnya penglihatan ganda. Pada anak kecil, otak belajar untuk tidakmenghiraukan gambaran dari mata yang tidak searah dan hanyamelihat dengan menggunakan mata yang normal. Anak kemudiankehilangan persepsi jarak, ukuran dan kedalaman.

Bayi dengan strabismus yang berusia enam bulan atau lebih harusdibawa ke dokter spesialis mata anak-anak/pediatrik untuk menghindari resiko terjadinya ambliopia (menurunnya fungsi penglihatan pada satu atau kedua mata).

Keadaan ini bisa menetap (selalu tampak) atau dapat pula hilang timbul. Mata yang tampak juling dapat terlihat lurus dan yang tadinya tampak lurus dapat terlihat juling. Juling dapat mengenai pria dan wanita.

2.2 Jenis-jenis Strabimus

A. Esotropia

Esotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimna salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada bidang horizontal ke arah medial.

Bentuk-bentuk esotropia:

§  Esotropia konkomitan, yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada semua arah pandangan.

§  Esotropia nonkomitan, yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda-beda pada arah pandangan yang berbeda-beda pula.

Penyebab eotropia:

§  Faktor refleks dekat

§  Hipertoni rektus medius kongenital

§  Hipotoni rektus lateral akuisita

§  Penurunan fungsi penglihatan satu mata pada bayi dan anak.

B.     Exotropia (Eksotropia)

Eksotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya menyimpang pada bidang horizontal ke arah lateral.

Bentuk-bentuk eksotropia:

§  Eksotropia konkomitan: yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada semua arah pandangan

§  Eksotropia nonkomitan: yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda-beda pada arah pandangan yang berbeda-beda.

Untuk selanjutnya yang dimaksud dengan eksotropia adalah hanya yang konkomitan.

Penyebab-penyebab eksotropia:

§  Herediter, unsur herediter sangat besar, yaitu trait autosomal dominant

§  Optis, tak ada hubungan dengan kelainan terhadap kehilangn penglihatan binokuler

§  Inervasi, tetapi tidak terdapat abnormalitas yang berarti dalam bidang sensorimotor

§  Anatomi, kelainan untuk rongga orbita misalnya pada penyakit Crouzon.

C.    Hipotropia

Hipotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya menyimpang pada bidang vertikal ke arah inferior (bawah).

D.    Hipertropia

Hipertropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya menyimpang pada bidang vertikal ke arah superior (atas).

2.3 Etiologi

Strabismus dapat disebabkan oleh ketidak-seimbangan tarikan ototyang mengendalikan pergerakan mata, kelumpuhan otot, gangguan persyarafan atau kelainan refraksi yang tidak dikoreksi. Anak-anak yang dilahirkan dari keluarga yang mempunyai riwayatstrabismus dalam keluarganya beresiko tinggi menderita strabismus juga.

Seorang dokter spesialis mata anak/pediatrik dapat menentukan sifat strabismus tersebut dan dapat merekomendasikan penanganan yang terbaik.

2.4 Tanda

Sebuah tanda nyata adanya strabismus adalah sebelah mata tidak lurusatau tidak terlihat memandang ke arah yang sama seperti mata sebelahnya. Kadang-kadang anak-anak akan memicingkan/menutupsebelah matanya saat terkena sinar matahari yang terang atau memiringkankepala mereka agar dapat menggunakan kedua matanya sekaligus.Anak-anak yang menderita strabismus sejak lahir atau segera sesudahnya,tidak banyak mengeluhkan adanya pandangan ganda. Tetapi anak-anakyang mengeluhkan adanya pandangan ganda harus diperiksadokter spesialis mata anak dengan seksama. Semua anak seharusnya diperiksa oleh dokter spesialis mata anak sejak dini terutama bila dalamkeluarganya ada yang menderita strabismus atau ambliopia.

Bayi dan anak kecil seringkali terlihat juling. Hal ini dapat disebabkan oleh bentuk hidung yang lebar dan rata dengan lipatan kulit kelopak mata yang lebar sehingga membuat mata seakan terlihat tidak searah.Gejala strabismus semu ini akan hilang pada aat anak semakin besar.

Seorang dokter spesialis mata anak dapat menjelaskan perbedaanstrabismus semu dan strabismus yang sebenarnya.

2.5 Patofisiologi

Gangguan tersebut dapat dibedakan dalam gangguan yang bersifat organik dan bersifat fungsional.

Gangguan organik adalah timbulnya kelainan susunan jaringan yang mengakibatkan gangguan penglihatan, sedangkan gangguan fungsional penglihatan adalah gangguan dalam penglihatan yang tidak disebabkan karena kelainaan organik.

Gangguan fungsional yang timbul dalam masa perkembangan disebut sebagai Developmental Arrest dapat timbul karena hal-hal di bawah ini :

A.    Anisometropia

Apabila seseorang berbeda derajat hipermetropinya sebanyak dua dioptri atau lebih, maka secara sadar atau tidak ia akan memakai mata dengan derajat hipermetropia yang lebih ringan untuk penglihatan jauh maupun dekat, karena jumlah enersi untuk akomodasi yang diperlukan untuk melihat jelas adalah lebih ringan. Denga jumlah akomodasi ini mata dengan hipermetropi yang lebih berat tidak pernah melihat dengan jelas, baik untuk penglihatan dekat maupun jauh. Bila keadaan ini terjadi secara dini dalam masa perkembangan penglihatan dan di biarkan sampai anak berumu lebih dari lima tahun maka kemajuan melihat dari mata dengan hipermetropia yang lebih tidaklah sebaik di banding mata lainnya. Kelemahan penglihatan yang tidak di dasarkan pada adanya kelainan organik disebut ambilopia.

Perbedaan kekuatan miopia antara mata satu dan lainnya pada umumnya tidak mengakibatkan timbulnya ambliopia yang mencolok, disebabkan oleh kerena mata dengan miopia yang lebih berat sifatnya masih dapat melihat berbeda-beda secara jelas untuk dekat tanpa akomodasi, lagi pula kelainan miopia umumnya bersifat progresif dan umumnya belum terdapat secara menyolok pada usia sangat muda.

B.   Aniseikonia

Apabila kita melihat ke suatu benda yang berjarak antara satu dan dua meter dihadapan kita, kemudian menutup satu mata berganti, maka kita akan mengetahui bahwa terdapat perbedaan bentuk, tempat maupun besarnya benda yang kita perhatikan. Perbedaan penglihatan antara mata kanan dan kiri tersebut dikenal dengan nama penglihataan diantara dua mata kita. Disparitas yang ringan memang diperlukan untuk kemampuan penglihatan stereoskopik.

Disparitas penglihatan yang terlalu besar, seperti contohnya seorang dengan afaki monokular yang dikoreksi dengan kaca mata, mengakibatkan kesulitan bagi sistem saraf pusat untuk menyatukan (memfusikan) menjadi satu bayangan tunggal dan benda-benda yang dilihat akan tampak ganda. Disparitas penglihatan yang menimbulkan gangguan berupa penglihatan ganda atau diplopia disebut aniseikonia. Seseorang yang menderita diplopi sudah barang tentu akan menjadi binggung seperti seorang yang baru belajar menggunakan mikroskop monokular, secara sadar ataupun tidak akan menutup salah satu matanya agar penglihatan menjadi tunggal kembali. Lama kelamaan orang tersebut akan belajar mengelimi nasi bayangan salah satu matanya dan disebut sebagai image supression dan dalam buku ini akan disebut sebagai supresi. Supresi dapat dilakukan secara sadar pada ke dua mata berganti –ganti menjadi dan disebut Alternating Suppression, tapi dapat pula terjadi secara terus menerus pada mata yang sama dan memilih menggunakan mata lainnya untuk penglihatan. Dalam hal ini maka mata yang dipakai untuk penglihataan sehari-hari disebut sebagai mata yang dominan sedang mata yang mengalami supresi sebagai mata malas (lazy eye). Mata malas dalam keadaan sehari-hari tidak dipakai melihat, maka pada umumnya mata ini mengalami kemunduran-kemunduran fungsional dan menjadi ambliopia bahkan kadang-kadang mengalami deviasi sumbu penglihatan dan menjadi juling.

Penglihatan ganda atau diplopia dapat pula disebabkan karena kelainan orbita atau menderita kelumpuhan otot pergerakan mata.

Dalam hal ini penglihatan ganda terjadi karena arah penglihatan mata yang satu berbeda dari mata yang lainnya.

C.   Gangguan Faal Otot Penggerak Bola Mata

Kedua bola mata digerakkan oleh otot-otot mata luar sedemikian rupa sehingga bayangan benda yang menjadi perhatian akan selalu jatuh tepat di kedua fovea sentralis. Otot penggerak kedua bola mata, yang berjumlah dua belas akan selalu bergerak secara teratur; gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot-otot lainnya. Keseimbangan yang ideal seluruh otot penggerak bola mata ini menyebabkan kita dapat selalu melihat secara binokular.

Apabila terdapat satu atau lebih otot penggerak bola mata yang tidak dapat mengimbangi gerak otot-otot lainnya,maka terjadilah gangguan keseimbangan gerak antara kedua mata, sehingga sumbu penglihatan menyilang pada tempat diluar letak benda yang menjadi perhatiannya dan disebut ‘juling’ (crossed Eyes). Gangguan keseimbangan gerak bola mata (muscle imbalance) bisa disebabkan oleh hal-hal berikut :

§  Pertama apabila aktivitas dan tonus satu atau lebih otot penggerak menjadi berlebihan; dalam hal ini otot bersangkutan akan menarik bola mata dari kedudukan normal. Apabila otot yang hiperaktiv adalah otot yang berfungsi untuk kovergensi terjadilah juling yang konvergen (esotropia).

§  Kedua, adalah kebalikan dari pertama, apabila satu atau lebih dari otot penggerak bola mata aktivitas atau tonusnya menjadi melemah atau paretik. Bila hal ini terjadi pada otot yang dipakai untuk konvergensi, maka terjadilah juling divergen (ekstropia).

Dapatlah dimengerti bahwa ada dua keadaan tersebut di atas, besarnya sudut deviasi adalah berubah-ubah tergantung pada arah penglihatan penderitaan. Keadaan juling seperti itu disebut sebagai gangguan keseimbangan gerak yang inkomitat. Sebagai contoh adalah suatu kelumpuhan otot rektus lateral mata kanan, maka besar sudut deviasi adalah kecil bila penderita melihat kearah kiri dan membesar bila arah pandang ke kanan.

Gangguan keseimbangan gerak bola mata dapat pula terjadi karena suatu kelainan yang bersifat sentral berupa kelainan stimulus pada otot.

Stimulus sentral untuk konvergensi bisa berlebihan sehingga akan didapatkan seorang penderita kedudukan bola matanya normal pada penglihatan jauh (divergensi) tetapi menjadi juling konvergen pada waktu melihat dekat (konvergensi); demikian kita kenali :

§  Convergence excess bila kedudukan bola mata penderita normal melihat jauh dan juling ke dalam esotopia pada waktu melihat dekat.

§  Divergence excess (aksi lebih konvergensi) bila kontraksi otot penggerak bola mata penderita normal pada penglihatan dekat, tetapi juling keluar (divergent squint) bila melihat jauh.

§  Convergence insuffiency bila kedudukan bola mata normal pada pennglihatan jauh tapi juling keluar pada waktu melihat dekat.

§  Divergence insuffiency bila penderita mempunyai kedudukan bola mata yang normal untuk dekat tetapi juling ke dalam bila melihat jauh.

D.  Gerak Bola Mata

Gangguan yang mendadak pada salah satu otot luar bola mata biasanya akan menimbulkan keluhan diplopia. Diplopia ini bisa pada semua posisi bola mata akan tetapi dapat juga hanya pada posisi tertentu sehingga penderita selalu berusaha melihat sedemikian rupa dimana tidak terdapat diplopia. Sebaliknya tidak terdapatnya diplopia bukan berarti tidak adanya gangguan pergerakan bola mata. Sehingga pemeriksaan pergerakan bola mata haruslah dilakukan pada semua penderita baik dengan diplopia atau tanpa keluhan diplopia.

§  Kedudukan bola mata

Kedudukan bola mata yang normal adalah sejajar (ortoforia) dan dapat diperiksa dengan berbagai cara seperti cover test, uji Hirschberg dan lain-lain. Pada keadaan dimana kedudukan bola mata tidak sejajar (heteroforia seperti pada eksoforia, esoforia atau hiperforia), maka haruslah diselidiki apakah ini disebabkan suatu parese, dorongan atau hambatan mekanik atau strabismus non paretik.

§  Pergerakan dua mata (versi)

Pergerakan dua mata diperiksa dengan cara meminta penderita mengikuti gerakan suatu obyek yang dipegang oleh pemeriksa yang digerakkan ke arah yanng diinginkan biasanya pemeriksaan dilakukan pada 6 arah utama.

Pada keadaan strabismus (heteroforia) maka pemeriksaan dilakukan pada masing-masing mata.

§  Pergerakan satu mata (Duksi)

Pada pemeriksaan ini satu mata penderita ditutup dan mata lainnya diminta untuk mengikuti gerakan obyek yag dipegang pemeriksaan seperti pada pemeriksaan versi.

E.     Foria dan Tropia

Kelainan kedudukan bola mata dibagi dalam kedudukan yang bersifat laten dan yang manifes. Kelainan kedudukan laten disebut sebagai ‘Foria’ sedang manifes disebut sebagai “Tropia”, sedang keadaan normal disebut sebagai ‘ortoforia’.

     Tergantung arah deviasinya kelainan kedudukan bola mata disebut esoforia/tropia apabila deviasi axis penglihatan berdeviasi ke arah superior maka disebut sebagai “hipertrofia/tropia” dan bila ke arahinverior maka disebut sebagai “hipovoria/tropia”. Bila salah satu mata terletak lebih tinggi dari lainnya disebut sebagai hipertropia dan dinyatakan mata mana yang terletak lebih tinggi.

2.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terhadap penderita dengan juling bertujuan untuk mengembalikan penglihatan binokular yang normal, hingga penatalaksanaan terhadap juling ditujukan pada pemenuhan persyaratan untuk mencapai penglihatan binokular tersebut diatas; dengan kata lain secara bertahap memperbaiki visus kedua matanya, kemudian memperbaiki posisi kedua mata hingga mencapai kedudukan “ortoforia” dan berakhir melatih penderita menyatukan kedua bayangan dari kedua matanya.

Usaha memperbaiki visus dimulai pada umur yang sedini mungkin, semenjak saat terlihat bahwa anak mempunyai keinginan memilih untuk menggunakan hanya satu matanya, dengan cara menutup mata yang baik atau memberikan tetes mata atropin.

Apabila pada keadaan tersebut diatas mata yang baik ditutup atau diberi obat tetes atropi, maka anak akan terpaksa memakai mata yang malas dan pada anak yang berumur  di bawah enam tahun, akan diperbaiki kemampuan penglihatannya. Penutupan mata atau penetesan atropi dihentikan bila tercapai penglihatan binokular tunggal.

Perbaikan kedudukan bola mata dilakuan pada umur dimana pemeriksaan mengenai otot-otot mtanya sudah dapat dilakukan dengan lebih teliti, karena pemeriksaan tersebut memerlikan kerjasama yang baik antara si anak dengan dokternya.

Perbaikan kedudukan bola mata dilakukan dengan melemahkan otot yang bekerja terlalu kuat dan memperkuat otot yang lebih lemah. Perbaikan kedudukan bola mata ini dilakukan sebaiknya pada umur sekitar 4-5 tahun agar juling yang masih belum terkoreksi oleh pembedahan masih bisa diperbaiki dengan pemberian latihan-latihan menggunakan kedua matanya secara bersamaan.

Kaca Mata

Jika strabismus disebabkan oleh kelainan refraksi, menggunakan kaca mata untuk menormalkan penglihatan dapat memperbaiki posisi mata.

Penutup Mata

Jika anak menderita strabismus dengan ambliopia, dokter akan merekomendasikan untuk melatih mata yang lemah dengan cara menutup mata yang normal dengan plester mata khusus (eye patch). Penggunaan plester mata harus dilakukan sedini mungkin dan mengikuti petunjuk dokter. Sesudah berusia 8 tahun biasanya dianggap terlambat karena penglihatan yang terbaik berkembang sebelum usia 8 tahun. Anak akan memerlukan kunjungan ke dokter spesialis mata secara berkala untuk mengetahui apakah penglihatan binokuler-nya sudah terbentuk seutuhnya. Penutup mata tidak meluruskan mata secara kosmetik.

Operasi

Operasi otot yang mengontrol pergerakan mata sering dilakukan agar mata kelihatan lurus. Kadang-kadang sebelum tindakan operasi, anak diberi kaca mata atau penutup mata untuk mendapatkan penglihatan yang terbaik. Anak akan memerlukan kunjungan ke dokter spesialis mata sesudah operasi untuk mengetahui perkembangan dan melanjutkan perawatan. Kadangkala untuk mendapatkan hasil yang lebih sempurna diperlukan lebih dari satu kali tindakan operasi.

BAB III

TINJAUAN KASUS

Strabismus atau juling adalah contoh yang penyusun ambil dalam kasus penyakit kongestif atau penyakit bawaan. Penyusun telah melakukan wawancara pada Sdr. W, seorang siswa SMA kelas 3 yang tinggal di daerah Ngrajek, Pabelan dan berusia kurang lebih 17 tahun.

Sdr. W mengalami strabismus atau mata juling sejak lahir. Keluarga srd. W termasuk golongan orang yang mampu, sehingga sejak kecil sdr. W sudah dilakukan terapi atau pengobatan. Akan tetapi saat ini Sdr. W masih mengalami juling.

Juling yang dialami sdr. W adalah jenis esotropia. Dimana mata sebelah kanan mengarah ke bagian dalam.

Srd. W mengatakan bahwa pandangannya sedikit buram, oleh karena itu sdr. W saat ini menggunakan kacamata sebagai bantuan penglihatan sehari-harinya.

Berikut ini adalah beberapa foto sdr. W yang mengalami strabismus.

           

Gambar (a)                                                    Gambar (b)

Gambar (a) adalah foto sdr. W secara lebih dekat dan terlihat mata sdr. W mengalami strabismus. Sedangkan gambar (b) adalah foto sdr. W secara utuh dalam kehidupan sehari-hari.

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Strabismus adalah salah satu penyakit bawaan yang disebabkan oleh kerja otot mata yang abnormal. Ada 4 jenis strabismus, yaitu esotropia, eksotropia, hipertropia, dan hipotropia. Pada kasus ini, sdr. W adalah salah satu orang yang menderita strabismus sejak lahir. Dan strabismus yang diderita oleh sdr. W adalah strabismus esotropia.